今日の活動

Ｕ君が帰り際に電卓計算をしていました。ワーキングメモリーが弱いのと不器用なのでキーボード操作が遅くて20問中10問しか仕上げていませんでした。「これあとどうするの？」「どうしよう。家に帰ったら電卓ないから計算問題できないよ」「すてっぷにいる時間を考えて、通所したら今日の日程を計画したらいいね」「うん、そうする」

こんな話をしていて少しむなしくなりました。新しい担任とはいえ、学校は引継ぎをするものです。Ｕ君にとって「字を書く計算する」は最もパワーを使う作業で、他の子はルーティン作業のような軽微な課題も彼にとってはそれだけで疲弊してしまう活動なのです。

学級担任と自営業の塾講師はどこが違うでしょう。塾の人気がなくなり生徒が集まらなければ塾は倒産ですが、学校の生徒は担任を選べません。生徒に指導の結果がでなくても収入が下がることもありません。それは、適切な学校教育をしてくれると国民が信託をしているからです。そこが自営業の塾講師とは違うところです。信頼しています。

Tさんは手が使えますが、職員が全介助でおやつも食べさせています。何故手を使わせようとしないのか聞くと、食べないことがあるからと言います。おやつなのだから本人が嫌なのに食べさせる必要はないと言うと、食べてみたらおいしくていくつも食べることがあると言います。本人が欲しがるなら手を使わせればどうかと聞くと、手が出ないといいます。本人は職員が口に放り込んでくれるものだと思っているからかもしれません。しかし、これでは堂々巡りで、いつまでたっても文字通り手が出せません。

昼食などは栄養価も考える必要があるので全介助で食べさせることが必要な場合もあります。しかし、おやつは好みで食べるものですし、自分の手で食べることを覚える絶好の機会でもあります。「食べさせること」よりも好きなものを「自分の手で」食べることを教えたいのです。そのためには当たり前ですがTさんの反応をよく見ながら食べさせる必要があります。次々に食べる事よりも、「おいいしいな、もうひとつ欲しいな」という反応や「まずい、もういらない」という表情を読み取ります。その読み取りで手でつかむように誘導します。こうして、少しづつ自立を促していくのが療育に求められている役割です。

Tさんが机の上にあるものを手で跳ね飛ばす原因も、こうして考えていくとわかるような気がします。職員は物が落ちるのが面白い、人が騒ぐのが面白いからと言いますが、それもあるのかもしれませんが、行動の初めの原因はもっとシンプルだと思います。いらないものを跳ね飛ばすとしばらくは大人に従わなくてもいいと言う利得ではないかなと思います。もちろん、大人は善意で与えよう・させようとしていますが、機能的コミュニケーションがない本人がどう受け止めたかを考える必要があります。これはＡＢＣ分析ができると思います。

S君が自立課題を床にぶちまけたので「やりなおし」でぶちまけたパーツを片づけさせて、やり直しをさせたという報告がありました。「それは、私たちが大事にしている『やり直し』ではありません」というとスタッフは「？？」でした。S君は何故自立課題をぶちまけたのかを、私たちをおちょくっているからという意見もありましたが、本当かどうかは言葉のないS君からは聞く術が私たちにはありません。

他者をおちょくっていると考えるのは自由ですが、そこから建設的な方向性は見えてきません。せいぜい、そんなことをしてもやるべきことはやってもらうと強権的に振舞うか、いやならやめとくかと不適切な行動を認めてしまうかのどちらかです。私たちがS君に教えなければならないのは、床にパーツをぶちまけなくてもこうすれば伝わるよ交渉できるよという機能的コミュニケーションです。

やり直しと言うのは、ぶちまけたパーツを片づけてやり直すことではありません。やりたくないなら「嫌です」絵カードを示せば、適切に交渉に入れることを教えることです。ぶちまけたものを一緒に片づけるのは場合によっては必要ですが、一番大事なことは行動の修正です。「嫌です」とか「～したい」カードを出すことを教えてでてきたなら、まずは「よく言えたね」と褒めて、交渉に入ります。「この課題をしたら、君のしたいことができます」と課題の次のスケジュールカードにしたいことカードを張りつけて交渉します。これが「やりなおし」行動です。

機能的コミュニケーションの弱い人の不適切な行動は、他者の感情を弄んだりするために起こるものではありません。やり方がわからなかったり、前はできていたけど忘れたりして生じるものです。そして、言い分を受け止めればまず交渉は成立します。その交渉が成立してから、課題を拒んだ理由をゆっくり考えればいいと思います。その多くは課題に飽きているというのが理由です・・・。

R君の「外に飛び出す」不適切行動が久々に出ました。新しい男性スタッフの登場が原因ではないかとスタッフ間では話しています。スタッフが利用者の目を見て挨拶をするのが当然です。でも、R君には新しいスタッフが視線を合わせてくるのが不安なのかもしれません。新しいスタッフとの出会いの時期にR君の外への飛び出しは多いからです。

不適切行動の多くは危険回避のために、大声で注意されたり身体拘束されることが少なくないです。そして、機能的コミュニケーション力が弱ければ弱いほど当事者にとっては何が起こっているか理解ができず、不安や恐怖感情を抱きます。この情景は鮮明にASDの人たちに不安の感情と一緒に刻み付けられるようです。そして、全く脈略が違う場面でも一つ条件が一致すると不安になり、以前と同じ行動を起こすという「タイムスリップ」現象が生じます。

新しい出会いで視線を合わすのは通常は親愛の情を伝えるためなのですが、他者感情の読み取りの苦手な人の場合は睨まれたのと勘違いすることが高機能の方の場合でも大変多いです。視線が合うと（逆に合わない場合も）「怒ってる？」と何度も聞いてくるASDの方は少なくありません。多分、R君は新しい男性スタッフに睨まれたと思い不安になり意味もなく外に飛び出すという事になったのかもしれません。幸い、このスタッフは追いかけると不安を高めてしまうと判断したので気づかないふりをしたそうです。おかげで、R君の不安は消え事なきを得ました。

不適切行動はＡＢＡでよく使うＡＢＣ分析が有効ですが、衝動的な行動は当事者の利得を誤解しやすいのです。逃げるのは追いかけて遊んで欲しくて誘っている等という分析に陥りやすいのです。そして、幼少の場合はこれに延々と付き合ったり、大きくなると逆に無視したり制止したりを続けます。どちらの対応も行動のバースト（爆発）を招き、行動を強化していることに大人はなかなか気付きません。ＡＳＤの方の不適切行動の場合は、タイムスリップ現象を考慮に入れておく必要があるように思います。

Qさんが、隠れ鬼がしたいというので、ルールを聞くと隠れんぼと鬼ごっこのミックスのようなルールで鬼にタッチされたら鬼交代を延々と続けるそうです。永遠に終わらない・・・まぁタッチ出来たら鬼は交代するからいいけど、ほとんどの子どもはただひたすら逃げ回るだけで、遊びにひねりと言うものがありません。「こんな単純な遊びが好きなのか～」「うん。逃げるのおもろい」

本来の隠れ鬼（たぶん全国バージョン）は、鬼一人だけ隠れて、見つけた子がそのまま鬼と一緒に隠れて、最後に残った（鬼が見つけられなかった）子どもが負けというもので、鬼を探す子をみんなで見て楽しむというちょっとイケズ（意地の悪い＝京都弁）なルールです。でも相手の気持ちが読みにくい子どもたちは、人の気持ちを楽しむことよりも、追う逃げる交代するの関係の方がはるかに楽しいのです。なるほど、学校で同学年と遊びが合わないわけです。

P君が「あかん。細かそうな女の先生やった。相性が合わんかもしれん」とうなだれて送迎車に乗り込んできました。「女性だからと言って、細かいことを言うとは限らんよ」「俺、ええかげんな男の先生が丁度ええねん。母ぁさんをはじめ女の人は苦手やねん」「それは思い込みやろ」という会話が車の中で続きます。

担任が変わるかもしれないと思い始めた時から急速に食欲を失う子どもがいたかと思えば、「新しい先生？名前？知らん！」と全く気にしていない子まで様々です。私たちは、子どものことは良く知っているのでなんでも聞いてくださいと、新しい先生にはおひとりずつご挨拶をさせてもらっています。

基本は保護者の要請で連携をするのが建前ですが、毎回お迎えに行くので、保護者よりも放デイのスタッフの方が担任の先生と良く話している事が多い人もいます。子どもを真ん中にして家庭・学校・放デイ・相談事業所と連携を進めたいと思います。

Pさんが痙攣を繰り返し起こすことがありました。確かに、Ｐさんにはてんかんの既往歴があるので思春期に入ってまた出てきたのかと思っていました。医師の診断はてんかんではないということでした。思春期以降の女性に起こりやすい転換性障害の一つだという事です。

転換性障害は、伝統的にはヒステリーと言われたもので、意識化されない心理的葛藤により身体症状が生じる（転換される）と考えられています。これらの身体症状によって本人は一時的にせよ葛藤から解放されたり、葛藤による不安や苦しみが軽減すると考えられます（疾病利得）。身体症状は多彩で神経学的には説明つかず、運動障害や感覚障害などが認められると言います。

感覚の鈍麻や麻痺、歩行困難、不随意運動、けいれん、声が出ない（失声）、視力障害、聴力障害が生じます。当事者はこれらの身体症状にたいして、無関心であったり容易に受容している態度が見られあまり心配していないように見えます。

発症は突然で、当初は身体疾患が疑われ医学的な検査や処置が行われます。ほとんどの場合、数日から数か月で症状は消失しますが、心理的葛藤が生じるたびに繰り返されることもあります。葛藤となる問題が解決されると、症状が消失することもあります。

治療法としては、先ず支持的な対応で情緒的な援助を行い不安軽減に努める一方、葛藤内容がわかっているなら具体的な対処法を検討することで病状が改善することもありますが、わからないことも多いです。周囲が、一喜一憂せず自然に治るまで付き合うおおらかさが何よりも大事と言われています。

ちょっとしたことで怒り出すOさんが今日は静かです。実は意図的に移動の切り替え場面を少なくして同じ場所で活動するようにしたのです。移動時の切り替えで混乱する人が少なからずいます。ASDの子どもたちの場合はスケジュールなど視覚的支援で予告をすれば混乱はなくなっていくのですが、短期記憶のとても弱い人や、自分のつもりが切り替えにくく混乱すると興奮する人の場合、スケジュール指導が入りません。

この場合、「そうじゃないでしょ！」とやってしまうと、猛烈にもつれてしまいます。そして、抵抗が強いので結局本人の思い通りにするなら、大声を出せば要求が実現することを教えることになります。このやり取りを繰り返せばどんどん不適切な行動がバースト（爆発）してしまいます。

そういう危険性が高い場合は、切り替え（場所移動）の少ない生活を提供するしかありません。そして、穏やかな生活を作る中で、小さな切り替え（どちらでも良いスケジュールの変更等）の成功体験を積み上げていきます。ただし、あまりに興奮が激しく本人も辛そうな場合は服薬も提案する必要があると思います。

４月はスタッフが大幅に入れ替わる季節です。これまで息の合っていた支援のタイミングがずれたり、支援の意図そのものが伝わっていなかったりしやすい時期です。当然、子どもたちも違和感から様々なサインを出すことになります。この場合、子どもたちの新参者に対する洗礼（おちょくり）と通常は見えやすいのですが、実は子どもの側も心配になったり、不安になったりしていることが多いです。表現レパートリーが乏しいので、笑っているように見えて、からかわれていると大人は判断するのですが、不安で笑っていることもあるのです。その証拠に支援の揺がない子どもはそんなに笑ったり泣いたりせず淡々としている人が多いです。

最近、表出のコミュニケーションの伸びが素晴らしいN君ですが、新しいスタッフに変わって挑発行動が絶えません。スケジュールへ向かう身体プロンプトをされては大声を出し、物を投げては大声を出したりカードを投げ飛ばしたりして笑っています。こんな時むきにならずに、慣れているスタッフに変わって距離を開ければいいと申し合わせています。新人スタッフは子どもとの距離が縮まりやすいです。それは通常は、熱心にフォローしようとする表れなのですが、子どもの側からすると刺激や変化が強すぎることがあります。新入生ではないのですから子どもはルーティンワークは分かっています。だとすれば不適切行動の原因は新人スタッフの存在が考えられます。別に嫌っているわけではないのですが、いきなり距離を詰めると子どもが不安になることがあると考えればいいのです。

また、子どもの不適切な行動があったとき、何も気づかなかったようにスルーする場合がありますが、このスルー技術は実はとても高度な支援スキルで、これを使って成功している人を見たことがありません。何故かと言うと間違いなく子どもの行動はさらに激しくバースト（爆発）するからです。通常の場合、この爆発に耐えきれる支援環境ではないからです。周囲に多くの人がいて結局誰かが反応してしまうので、不適切行動の利得は必ずゲットできるからです。行動が爆発してから応じていたのではどんどん行動はエスカレートするばかりです。

すてっぷでは、スルーは効果なしとして代替強化をすることにしています。いわゆるやり直しです。正しい方法で要求するようにやり直しをしてもらいます。それが通用しない場合は、良いアイデアが浮かぶまでは先取りして不適切行動が出る状況を回避することにします。無視をして子どもと我慢比べをしたり、マウンティング（強圧的に従わせる=行動の弱化）をしてもよいことは何もないと説明しています。

こうしたことを的確に伝える職員への研修が重要です。実践系の研修は現場から離れて話を聞くようなOff -JTはほとんど効果がありません。実践しながらその経験に基づき細切れに立ち位置や声のかけ方のコツを学ぶ研修方法（コーチング）が大事だと思います。現場を離れて体型的に理論を学ぶのは、ある程度自分の中で問題意識が整理されてから自己啓発的に自発的に学ぶのが効果的だと思います。このブログはそのきっかけになればと思って書いています。

外出中の便漏らしは本人もつらいものです。周囲の人も何とかできないかといろいろ解決策を考えるのですが、回数が少ないのでトライする機会に恵まれません。できそうなことは便意を伝えるルールを訓練する事くらいです。そして、急に便意が起こる緊急の場合に限って外出時であったり、周囲にトイレは存在しないというのが緊急時あるあるです。

幼少期に紙おむつに便をすることからトイレで排便することにうまく移行できない人が少なからずいて、強固にこだわって青年期まで引きずってしまう人がいます。これには二つの課題があります。一つは、便は紙おむつにすると言う誤解です。もう一つは、便器の空間の中に排泄するという感覚の問題です。紙おむつではなく、便器にという認知の誤りは視覚的にも示すことができるので理解は得やすいのですが、便器で座っておなかに力を入れるという感覚は伝えられません。しかもおしっこのように視覚で確認ができないので、排泄場面の認識が困難です。

筆者が関わった成功例はたったひとつですが紹介します。シャワートイレでのシャワー刺激による便意引き出し支援です。高校３年生のASDで療育手帳は程度Ａの方で、排泄は紙おむつの中でするという方でした。毎日昼食後に少し運動や作業をしてからシャワートイレで温水シャワーを出しながらタイマーで３分間座ってもらうスケジュール設定を担当者にお願いしました。今では便意を引き出すマッサージ機能のついたシャワートイレは当たり前ですが、当時はまだそんな機能はなかったので、ただ温水を当てるだけでした。

１か月もしないうちに担当の方が「成功です！」と教えてくれました。温水シャワーで気持ちよくトイレには３分間座ってくれたそうです。その時に後処理は紙で拭くことも教えられました。ある日、思わず便が出たそうです。トイレの中に浮かぶ排泄物を見て、彼は一度に全てのことを理解したみたいですと担当の方は報告してくれました。出すものを出せば紙おむつに排泄する必要はなくなり、毎日トイレに座る中で便器での排泄の経験も増え卒業時には完全に自立されたと聞きます。

２０年程前の話ですが参考になればと思います。トイレ問題は結構困っている方がおられるのですが問題が問題なだけに話にあげにくいこともあるようです。他にも様々な方法や工夫があると思いますので、よろしければこのHPでトイレアイデアを集約させていただきますので下記アドレスまでご一報ください。

宛先: sodachi.step17@nifty.com